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Mercredi 06 juillet 2022 (Kaiser News) — Une once de prévention… eh bien, vous connaissez la suite. En médecine, la prévention vise à détecter les problèmes avant qu’ils ne s’aggravent, affectant à la fois la santé et les finances du patient.
L’une des parties les plus populaires de la loi sur les soins abordables, qui permet aux patients d’obtenir certains tests ou traitements sans débourser d’argent pour couvrir les quotes-parts ou les franchises, est basée sur cette idée.
« Il reste encore des lacunes à combler », a déclaré Katie Keith, chercheuse au Center on Health Insurance Reforms de l’Université de Georgetown. Mais, a-t-elle dit, la loi a « incontestablement » rendu les soins préventifs plus abordables.
Depuis la fin de 2010, lorsque cette disposition de l’ACA est entrée en vigueur, de nombreuses patientes n’ont rien payé lorsqu’elles subissent des mammographies de routine, reçoivent l’un des plus d’une douzaine de vaccins, reçoivent un contraceptif ou font l’objet d’un dépistage d’autres affections, notamment le diabète, le cancer du côlon, la dépression et les maladies sexuellement transmissibles.
Cela peut se traduire par de grosses économies, surtout lorsque bon nombre de ces tests peuvent coûter des milliers de dollars.
Pourtant, cette disposition populaire s’accompagne de défis et de mises en garde, d’une affaire judiciaire en cours au Texas qui pourrait l’annuler, à des qualificatifs complexes et obtus qui peuvent limiter sa portée, laissant les patients avec des factures médicales.
KHN s’est entretenu avec plusieurs experts pour guider les consommateurs dans ce paysage déroutant.
Leur conseil numéro 1 : Vérifiez toujours auprès de votre propre régime d’assurance maladie au préalable pour vous assurer qu’un test, un vaccin, une procédure ou un service dont vous avez besoin est couvert et que vous êtes admissible à l’avantage sans partage des frais. Et, si vous recevez une facture d’un médecin, d’une clinique ou d’un hôpital qui, selon vous, pourrait être admissible à un partage sans frais, appelez votre assureur pour vous renseigner ou contester les frais.
Voici cinq autres choses à savoir :
1. Votre assurance compte.
La loi couvre la plupart des types d’assurance maladie, tels que les plans de santé qualifiés en vertu de l’ACA que les consommateurs ont achetés pour eux-mêmes, l’assurance basée sur l’emploi, Medicare et Medicaid. En règle générale, les plans de santé antérieurs à l’ACA, qui existaient avant mars 2010 et n’ont pas changé depuis, et la plupart des plans à court terme ou à prestations limitées ne sont pas inclus. Les règles de Medicare et Medicaid sur qui est éligible à quels tests sans partage des coûts peuvent différer de celles de l’assurance commerciale, et les plans Medicare Advantage peuvent dans certains cas avoir une couverture plus généreuse que le programme fédéral traditionnel.
2. Tous les services préventifs ne sont pas couverts.
Le gouvernement fédéral répertorie actuellement 22 grandes catégories de couverture pour les adultes, 27 autres spécifiquement pour les femmes et 29 pour les enfants.
Pour figurer sur ces listes, les vaccins, les tests de dépistage, les médicaments et les services doivent avoir été recommandés par l’un des quatre groupes d’experts médicaux. L’un d’entre eux est le US Preventive Services Task Force, un groupe consultatif non gouvernemental qui évalue les avantages et les inconvénients potentiels des tests de dépistage lorsqu’ils sont utilisés dans la population générale.
Par exemple, le groupe de travail a récemment recommandé d’abaisser l’âge du dépistage du cancer du côlon pour inclure les personnes âgées de 45 à 49 ans. Cela signifie que davantage de personnes n’auront pas à attendre leur 50e anniversaire pour éviter les copays ou les franchises pour le dépistage. Pourtant, les jeunes pourraient être laissés de côté un peu plus longtemps si leur plan de santé s’applique à l’année civile, ce que beaucoup font, car ces plans ne sont techniquement pas tenus de se conformer avant janvier.
Ce domaine est également celui dans lequel Medicare établit ses propres règles qui pourraient différer des recommandations du groupe de travail, a déclaré Anna Howard, spécialiste de l’accès aux soins au sein de l’American Cancer Society Cancer Action Network. Medicare couvre les tests de selles ou les sigmoïdoscopies flexibles, qui dépistaient le cancer du côlon, sans partage des coûts à partir de 50 ans. Il n’y a pas d’âge limite pour les coloscopies de dépistage, bien qu’elles soient limitées à une fois tous les 10 ans pour les personnes à risque normal. La couverture des patients à haut risque permet un dépistage plus fréquent.
Bon nombre des recommandations du groupe de travail se limitent à des populations très précises.
Par exemple, le groupe de travail a recommandé le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale uniquement pour les hommes âgés de 65 à 75 ans ayant des antécédents de tabagisme.
D’autres, y compris les femmes, devraient se faire tester si leurs médecins pensent qu’elles présentent des symptômes ou qu’elles sont à risque. Ces tests pourraient alors être diagnostiques plutôt que préventifs, déclenchant une quote-part ou des frais déductibles.
3. Il peut y avoir des limites.
Les assureurs ont une marge de manœuvre sur ce qui est autorisé par les règles, mais ils ont également été avertis qu’ils ne peuvent pas être parcimonieux.
La Californie, par exemple, a récemment réprimé les assureurs qui limitaient les tests gratuits pour les maladies sexuellement transmissibles à une fois par an, affirmant que cela n’était pas suffisant en vertu des lois étatiques et fédérales.
L’ACA définit les paramètres. Les directives fédérales indiquent que les programmes d’arrêt du tabac, par exemple, doivent inclure une couverture pour les médicaments, des conseils et jusqu’à deux tentatives d’arrêt du tabac par an.
Avec la contraception, les assureurs doivent offrir au moins une option sans copays dans la plupart des catégories de contrôle des naissances, mais ne sont pas tenus de couvrir chaque produit contraceptif sur le marché sans copays. Par exemple, les assureurs pourraient choisir de se concentrer sur les génériques plutôt que sur les produits de marque. (La loi permet également aux employeurs de se retirer du mandat de contrôle des naissances.)
4. Certains tests – souvent les plus coûteux – présentent des défis particuliers qui affectent les déterminations de couverture.
Lorsque l’ACA est entrée en vigueur, des points chauds sont apparus. Il y avait beaucoup de drame autour des coloscopies. Au départ, les patients s’apercevaient qu’ils étaient facturés pour des quotes-parts si des polypes étaient découverts. Mais les régulateurs de la santé ont mis un terme à cela, affirmant que l’élimination des polypes est considérée comme une partie essentielle de l’examen de dépistage. Ces règles s’appliquent actuellement à l’assurance commerciale et sont toujours en vigueur pour Medicare.
Plus récemment, des directives fédérales ont précisé que les patients ne peuvent pas être facturés pour les coloscopies commandées à la suite de résultats suspects sur des tests basés sur les selles, tels que ceux envoyés par la poste au domicile des patients, ou des examens du côlon à l’aide de tomodensitomètres.
Les règles s’appliquent aux assurances professionnelles et autres assurances commerciales avec une mise en garde : elles entrent en vigueur pour les polices dont les années de régime commencent en mai, de sorte que certains patients bénéficiant d’une couverture de l’année civile peuvent ne pas encore être inclus.
À ce stade, ce sera « une victoire gigantesque », a déclaré le Dr Mark Fendrick, directeur du Center for Value-Based Insurance Design de l’Université du Michigan.
Mais, a-t-il noté, Medicare n’est pas inclus. Lui et d’autres exhortent Medicare à emboîter le pas.
De telles différences dans les règles de paiement selon qu’un examen est considéré comme un diagnostic ou un test de dépistage sont un problème pour d’autres types de tests, y compris les mammographies.
Cela a récemment fait trébucher Laura Brewer de Grass Valley, en Californie, lorsqu’elle est allée passer une mammographie et une échographie en mars, six mois après qu’un kyste ait été remarqué lors d’un examen précédent par un autre radiologue. Le test précédent ne lui a rien coûté, elle a donc été stupéfaite par sa facture de plus de 1 677 $ pour des procédures désormais considérées comme diagnostiques.
« Ils me donnent le même service et l’ont changé pour être un diagnostic au lieu d’un dépistage », a déclaré Brewer.
Keith de Georgetown a souligné une complication connexe : ce n’est peut-être pas un développement ou un symptôme spécifique qui déclenche ce changement. « Si les patients ont des antécédents familiaux et doivent se faire tester plus fréquemment, cela est souvent codé comme diagnostic », a-t-elle déclaré.
5. Les vaccins et les médicaments peuvent aussi être délicats.
Des dizaines de vaccins pour enfants et adultes, y compris ceux contre la varicelle, la rougeole et le tétanos, sont couverts sans partage des coûts. Il en va de même pour certains médicaments préventifs, notamment certains médicaments contre le cancer du sein et les statines contre l’hypercholestérolémie. Les médicaments de préexposition pour prévenir le VIH, ainsi qu’une grande partie des tests et des soins de suivi associés, sont également couverts sans frais pour les adultes séronégatifs à haut risque.
Alors, quelle est la prochaine étape ?
Dans l’ensemble, l’ACA a contribué à réduire les dépenses personnelles des soins préventifs, a déclaré Keith. Mais, comme presque tout le reste avec la loi, il a également attiré des critiques.
Ils comprennent des conservateurs opposés à certains des services gratuits, qui ont intenté une action en justice devant un tribunal de district fédéral du Texas qui, s’il l’emporte, pourrait annuler ou restreindre une partie de la loi qui ne prévoit aucun partage des coûts pour les soins préventifs.
Une décision dans cette affaire, Kelley c.Becerra – le dernier d’une série de contestations de l’ACA depuis son entrée en vigueur – pourrait avoir lieu cet été et fera probablement l’objet d’un appel.
Si la décision finale invalide le mandat préventif, des millions de patients, y compris ceux qui achètent leur propre assurance et ceux qui l’obtiennent par le biais de leur travail, pourraient être touchés.
« Chaque assureur ou employeur serait libre de décider quels services préventifs couvrir et s’il faut le faire avec un partage des coûts », a déclaré Keith. « Ainsi, même ceux qui n’ont pas perdu l’accès aux services préventifs eux-mêmes pourraient avoir à payer de leur poche pour tout ou partie des soins préventifs. »
